OSTEOARTHRITIS

Definisi

Osteoartitis (OA) merupakan penyakit sendi degeneratif, dimana keseluruhan struktur dari sendi mengalami perubahan patologis. Ditandai dengan kerusakan tulang rawan (kartilago) hyalin sendi, meningkatnya ketebalan serta sklerosis dari lempeng tulang, pertumbuhan osteofit pada tepian sendi, meregangnya kapsula sendi, timbulnya peradangan, dan melemahnya otot–otot yang menghubungkan sendi. (Felson, 2008)

Epidemiologi

Insiden OA lutut di Amerika Serikat mengenai sekitar 240 per 100.000 penduduk pertahun. Sulit untuk memperkirakan prevalensi dari osteoarthritis karena tidak ada kriteria pasti untuk menegakkan diagnosis. Berdasarkan usia, OA lutut mengenai 5% populasi yang berusia lebih dari 26 tahun, 17% usia 45 tahun ke atas, dan 20% usia 60 tahun ke atas. Berdasarkan penelitian tahun 2004, OA (pada semua sendi) terdiagnosis pada 11,1 juta pasien rawat jalan, dan diperkirakan pada tahun 2005 9,3 juta orang dewasa mempunyai gejala OA. OA dapat menyerang semua sendi, namun predileksi yang tersering adalah pada sendi-sendi yang menanggung beban berat badan seperti panggul, lutut, dan sendi tulang belakang bagian lumbal bawah.

Faktor Resiko

Hal-hal yang dapat menjadi faktor risiko timbulnya OA antara lain :

1. Usia

Semakin bertambahnya usia, resiko terjadinya penyakit sendi semakin besar. Pada usia tua terjadi perubahan pada rantai proteoglikan dan kandungan air pada tulang rawan. Perubahan struktur tulang rawan sendi menyebabkan perubahan vaskularisasi pada tempat tersebut sehingga aliran darah ke sendi menurun. Penurunan aliran darah ini menyebabkan proses perbaikan tulang rawan sendi menjadi lambat.

2. Jenis Kelamin

Berdasarkan penelitian, insiden OA lutut lebih tinggi pada wanita di banding pria. Pada usia diatas 45 tahun OA lutut mengenai 6%-13% laki-laki sedangkan pada wanita angka kejadiannya lebih tinggi yaitu 7%-19%.

3. Obesitas

Berat badan turut berperan dalam patogenesis dan patofisiologi OA lutut terutama dalam perkembangan penyakit ke derajat yang lebih tinggi. Peningkatan berat badan menyebabkan peningkatan beban yang disokong sendi. Dalam keadaan normal, gaya berat badan akan melalui medial sendi lutut dan diimbangi otot paha bagian lateral, sehingga resultan jatuh pada bagian sentral sendi lutut. Pada keadaan obesitas resultan gaya bergeser ke medial. Beban yang diterima sendi lutut menjadi tidak seimbang, sehingga lutut menjadi varus (menjauhi sumbu tubuh).

4. Suku Bangsa

Berdasarkan penelitian OA pada sendi paha (hip joint) sering mengenai orang kulit hitam dan orang Asia. Sedangkan di Amerika OA sering mengenai penduduk asli Amerika (indian) daripada orang kulit putih. Hal ini berkaitan dengan perbedaan cara hidup dan frekuensi kelainan kongenital dan pertumbuhan.

5. Genetik

Adanya mutasi dalam gen prokolagen II dan gen-gen struktural lain untuk unsur-unsur tulang rawan sendi seperti kolagen tipe IX dan XII, protein pengikat atau proteoglikan diduga berperan dalam terjadinya OA lutut.

6. Cedera Sendi, Pekerjaan, dan Olahraga

Pekerjaan berat dengan pemakaian satu sendi secara terus menerus, seperti tukang pahat dan pemetik kapas, meningkatkan resiko terjadinya OA. Cedera seperti robekan meniskus dan ketidakstabilan ligamen menyebabkan kerusakan pada tulang rawan sendi, sehingga beresiko terjadi OA.

7. Kelainan Pertumbuhan

Kelainan seperti Perthes disease dan dislokasi kongenital paha (congenital dislocation of the hip) merupakan faktor resiko terjadinya OA pada usia muda.

8. Faktor Lain

Tingginya kepadatan tulang

Peda beberapa penelitian menyebutkan bahwa kepadatan tulang yang tinggi tidak membantu mengurangi benturan beban yang diterima oleh tulang rawan sendi sehingga tulang rawan menjadi mudah robek.

Klasifikasi

Osteoartritis dibagi menjadi dua, yaitu OA primer dan OA sekunder. OA primer penyebabnya tidak diketahui (idiopatik) dan tidak berhubungan dengan kelainan sistemik. Sedangkan OA sekunder disebabkan oleh kelainan endokrin, inflamasi, metabolik, kelinan pertumbuhan dan herediter, jejas makro dan mikro, dan imobilisasi yang terlalu lama.

Tanda dan Gejala

1. Nyeri sendi

Gejala klinik yang paling menonjol adalah nyeri. Nyeri pada osteoartritis sendi lutut, biasanya mempunyai irama diurnal; nyeri akan menghebat pada waktu bangun tidur dan sore hari. Selain itu, nyeri juga dapat timbul bila banyak berjalan, naik dan turun tangga atau bergerak tiba-tiba. Nyeri yang belum lanjut biasanya akan hilang dengan istirahat, tetapi pada keadaan lanjut, nyeri akan menetap walaupun penderita sudah istirahat. Ada tiga tempat yang dapat menjadi sumber nyeri, yaitu sinovium, jaringan lunak sendi dan tulang. Nyeri sinovium dapat terjadi akibat reaksi radang yang timbul akibat adanya debris dan kristal dalam cairan sendi. Selain itu juga dapat terjadi akibat kontak dengan rawan sendi pada waktu sendi bergerak. Kerusakan pada jaringan lunak sendi dapat menimbulkan nyeri, misalnya robekan ligamen dan kapsul sendi, peradangan pada bursa atau kerusakan meniskus. Nyeri yang berasal dari tulang biasanya akibat rangsangan pada periosteum karena periosteum kaya akan serabut-serabut penerima nyeri. Selain itu rasa nyeri dipengaruhi oleh keadaan psikologik pasien, sehingga dianjurkan untuk melakukan evaluasi psikologik dalam penatalaksanaan penderita osteoartritis.

OA : peningkatan aktivitas fibrogenik dan penurunan aktivitas fibrinolitik

Penumpukan trombus dan kompleks lipid pada pembuluh darah subkondral

Iskemia dan nekrosis jaringan

Pelepasan mediator kimia seperti inteleukin (IL) dan prostaglandin (PG)

Nyeri

2. Hambatan gerakan sendi

Konsentris : seluruh arah gerakan dan eksentris : salah satu arah gerakan saja

3. Kaku sendi merupakan gejala yang sering ditemukan, tetapi biasanya tidak lebih dari 30 menit. Kaku sendi biasanya muncul pada pagi hari atau setelah dalam keadaan inaktif.
4. Krepitus juga sering ditemukan. Krepitus merupakan gesekan kedua permukaan tulang sendi pada saat sendi digerakkan atau secara pasif dimanipulasi. Krepitus dapat ditemukan tanpa disertai rasa nyeri, tapi biasanya berhubungan dengan nyeri yang tumpul.
5. Kadang-kadang ditemukan pembengkakan sendi akibat efusi cairan sendi.
6. Pada keadaan lanjut, dapat ditemukan deformitas sendi lutut, misalnya genu varum maupun genu valgus. Bila sudah ditemukan instabilitas ligamentum, hal ini menunjukkan kerusakan yang progresif dan prognosis yang buruk

Gambaran radiologik osteoartritis pertama kali diperkenalkan oleh Kellgren dan Lawrence pada tahun 1957 dan akhirnya diambil oleh WHO pada tahun 1961

Derajat OA lutut (kellgren and lawrence)

0  tidak ada gambaran OA

1  meragukan, dengan gambaran sendi normal, terdapat osteofit minim

2 OA minimal dengan osteofit pada 2 tempat, tidak terdapat sklerosis dan kista subkondral, celah sendi baik.

3  OA moderat, osteofit moderat, deformitas ujung tulang, dan terdapat penyempitan celah sendi

4  OA berat, osteofit besar

Kriteria Diagnosis dan Indeks Osteoartritis Sendi Lutut

Bila pada seorang penderita hanya ditemukan nyeri lutut, maka untuk diagnosis osteoartrosis sendi lutut harus ditambah 3 kriteria dan 6 kriteria berikut, yaitu umur lebih dari 50 tahun, kaku sendi kurang dari 30 menit, nyeri tekan pada tulang, pembesanan tulang dan pada perabaan sendi lutut tidak panas. Kriteria ini memiliki sensitifitas 95% dan spesifisitas 69%.

Bila selain nyeri lutut juga didapatkan gambaran osteofit pada foto sendi lutut, maka untuk diagnosis osteoartrosis sendi lutut dibutuhkan 1 kriteria tambahan dan 3 kriteria berikut, yaitu

umur lebih dari 50 tahun, kaku sendi kurang dari 30 menit dan krepitus. Kriteria ini mempunyai sensitifitas 91% dan spesifisitas 86%.

Selain itu dikembangkan pula kriteria untuk menilai berat ringannya osteoartrosis sendi lutut dengan menggunakan index.

Dengan sistem ini, maka bila indexnya ≥ 14, maka derajat osteoartrosisnya ekstrim berat; 11–13, sangat berat; 8–10, berat; 5–7, sedang dan 1–4, ringan.

Patogenesis

Sampai saat ini masih belum jelas, karena banyak faktor- faktor penyebab atau faktor-faktor predisposisi yang mempengaruhinya. Perubahan-perubahan yang terjadi yaitu :

1. Kerusakan tulang rawan sendi

Dalam keadaan normal matrix tulang rawan berisi lebih kurang 80% air, 3,6% proteoglikan, 15% kolagen dan sisanya mineral dan zat-zat organik lain serta kondrosit yang berfungsi membentuk kolagen dan proteoglikan. Kadar kolagen dan proteoglikan ini yang menentukan agar matrix tulang rawan berfungsi baik yaitu sebagai penahan beban dan peredam kejut.

• Pada tahap awal kerusakan tulang rawan, terjadi penurunan kadar proteoglikan sedangkan kadar kolagen masih normal. Hal ini terjadi karena proses destruksi melebihi proses produksinya sehingga permukaan tulang rawan menjadi lunak secara lokal. Juga kadar air menurun sehingga warna matrix menjadi kekuningan dan timbul retakan dan mulai terbentuk celah.
• Tahap kedua, celah makin dalam tetapi belum sampai ke perbatasan daerah subkondral. Jumlah sel rawan mulai menurun, begitu juga kadar kolagen.
• Tahap ketiga, celah makin dalam sampai ke daerah subkondral. Kista dapat menjadi sangat besar dan pecah sehingga permukaannya menjadi tidak teratur.
• Tahap keempat, serpihan rawan sendi yang terapung dalam cairan sendi akan difagosit oleh sel-sel membran sinovia dan terjadilah reaksi radang. Sementara itu kondrosit mati, proteoglikan dan kolagen tidak diproduksi lagi.

2. Pembentukan osteofit

Ada beberapa hipotesis mengenai pembentukan osteofit :

1) Akibat proliferasi pembuluh darah di tempat rawan sendi berdegenerasi.

2) Akibat kongesti vena yang disebabkan perubahan sinusoid sumsum yang tertekan oleh kista subkondral.

3) Akibat rangsangan serpihan rawan sendi, maka akan timbul sinovitis sehingga tumbuh osteofit pada tepi sendi, pada perlekatan ligamen atau tendon dengan tulang.

Pemeriksaan Radiologis

Pada penderita OA, dilakukannya pemeriksaan radiografi pada sendi yang terkena sudah cukup untuk memberikan suatu gambaran diagnostik. Gambaran Radiografi sendi yang menyokong diagnosis OA adalah :

1. Penyempitan celah sendi yang seringkali asimetris ( lebih berat pada bagian yang menanggung beban seperti lutut ).
2. Peningkatan densitas tulang subkondral ( sklerosis ).
3. Kista pada tulang
4. Osteofit pada pinggir sendi
5. Perubahan struktur anatomi sendi.

Pemeriksaan Laboratorium

Hasil pemeriksaan laboratorium pada OA biasanya tidak banyak berguna. Pemeriksaan darah tepi masih dalam batas – batas normal. Pemeriksaan imunologi masih dalam batas – batas normal. Pada OA yang disertai peradangan sendi dapat dijumpai peningkatan ringan sel peradangan ( < 8000 / m ) dan peningkatan nilai protein.

Tatalaksana

Non Farmakologi

Tujuan penatalaksanaan osteoartritis s sendi lutut adalah untuk menghilangkan nyeri dan peradangan, menstabilkan sendi lutut dan mengurangi beban pada sendi lutut. Penatalaksanaan sebaiknya dilakukan pada stadium dini, terutama sebelum deformitas sendi dan instabilitas sendi terjadi.

Untuk mengurangi beban pada sendi lutut, maka dalam melakukan aktifitas sehari-hari disarankan untuk memperhatikan hal-hal berikut :

1. Jangan berjalan atau jogging sebagai pilihan olah raga.

Berenang dan bersepeda merupakan alternatifpilihan yang baik.

2. Hindari naik-turun tangga.
3. Duduk lebih baik daripada berdiri.
4. Duduk di kursi yang lebih tinggi lebih baik daripada duduk di sofa yang rendah.
5. Hindari berlutut dan jongkok.
6. Sebelum bangkit dan duduk, geserlah dudukan ke tepi kursi dengan posisi kaki di bawah badan, kemudian gunakan tangan untuk mengangkat badan dan kursi.

Diet memegang peranan penting dalam penatalaksanaan penderita osteoantrosis sendi lutut, terutama untuk menurunkan kelebihan berat badan penderita. Walaupun sampai saat ini belum pernahditeliti penganuh penurunan berat badan terhadap nyeri lutut dan progresifitas osteoartrosis sendi lutut, tetapi diharapkan beban terhadap sendi lutut akan berkurang. Evaluasi psikologik sangat penting untuk diperhatikan, karena beratnya nyeri dan gangguan fungsional berhubungan erat dengan keadaan psikologik penderita.

Terapi fisik memegang peranan yang sangat penting; latihan otot yang teratur akan memperbaiki gangguan fungsional, mengurangi ketergantungan terhadap orang lain dan mengurangi nyeri. Perbaikan tersebut mencapai 10–25% pada rehabilitasi selama 2–4 bulan dan dapat bertahan sampai 8 bulan setelah rehabilitasi. Terapi fisik dapat berupa pemanasan atau pendinginan Pemanasan dapat dilakukan dengan berbagai cara, misalnya diaterini, ultrasound, sinar inframerah dan lain sebagainya. Pemanasan selama 15–20 menit cukup efektif untuk mengurangi nyeri dan kekakuan sendi.

Latihan-latihan otot yang dapat dilakukan untuk penderita osteoartrosis sendi hitut antara lain adalah quadriceps setting exercise, straight leg raises, progressive resistive exercise (PRE) dan hamstring exercise. Pada quadriceps setting exercise, pen- derita dalam posisi berbaring di tempat tidur dengan lutut lurus, kemudian penderita disuruh menekan lututnya ke bawah. Pertahankan selama 5 detik, kemudian istirahat selama 5 detik dan diulangi sampai 10–15 kali. Latihan ini dilakukan sebanyak 3 kali perhari, kemudian dapat ditingkatkan sampai 10 kali sehari. Pada straight leg raises, penderita dalam posisi berbaring telen- tang. Bila tungkai kanan yang akan dilatih, maka tungkai kiri dipertahankan lurus, kemudian tungkai kanan diangkat lurus setinggi-tingginya, kemudian turunkan perlahan-lahan sampai kira-kira 6 inchi dari alas dan pertahankan selama 5 detik, lalu istirahat 5 detik. Ulangi sampai 5–10 kali dan latihan dilakukan 2–3 kali sehari. Pada progressive resistive exercise (PRE), pen- denta dalam posisi duduk dengan lutut dalam keadaan fleksi dan tungkai

bawah diberi beban. Kemudian lutut diekstensikan per-lahanlahan sampai tercapai ekstensi maksimal dan pertahankan selama 5 detik, kemudian istirahat. Latihan diulangi sampai 10 kali dan dilakukan 3 kali perhari. Pada hamstring exercise, penderita dalam posisi berdini kemudian lutut difleksikan 20 kali atau sampai penderita lelah.

Farmakologi

Penanganan terapi farmakologi melingkupi penurunan rasa nyeri yang timbul, mengoreksi gangguan yang timbul dan mengidentifikasi manifestasi-manifestasi klinis dari ketidakstabilan sendi ( Felson, 2006 ).

1. Obat Antiinflamasi Nonsteroid ( AINS ), Inhibitor Siklooksigenase-2 (COX-2), dan Asetaminofen.

Untuk mengobati rasa nyeri yang timbul pada OA lutut, penggunaan obat AINS dan Inhibitor COX-2 dinilai lebih efektif daripada penggunaan asetaminofen. Namun karena risiko toksisitas obat AINS lebih tinggi daripada asetaminofen, asetaminofen tetap menjadi obat pilihan pertama dalam penanganan rasa nyeri pada OA. Cara lain untuk mengurangi dampak toksisitas dari obat AINS adalah dengan cara mengombinasikannnya dengan menggunakan inhibitor COX-2 . Jika parecetamol atau NSAID topikal tidak bisa meredakan nyeri pada pasien dengan OA, maka direkomendasikan untuk menggunakan analgesik opiod, dengan mempertimbangkan resiko dan keuntungannya, terutama pada orang lanjut usia.

NICE clinical guideline 59 – Osteoarthritis

1. Jika paracetamol atau topikal NSAID tidak efektif untuk meredakan nyeri, maka dapat direkomendasikan untuk di ganti dengan oral NSAID/COX-2 inhibitor.
2. Jika paracetamol atau topical NSAID kurang efektif untuk meredakan nyeri, maka direkomendasikan untuk menambahkan oral NSAID atau COX-2 inhibitor.

Semua jenis NSAID/COX-2 inhibitor oral mempunyai efek analgesik yang sama, tetapi mempunyai perbedaan potensi toksisitas terhadap sistem gastrointestinal, hepar, dan kardio-renal. Jadi setiap pemberian NSAID maupun COX-2 inhibitor harus mempertimbangkan faktor resiko yang meliputi usia, dan riwayat gangguan gastrointestinal (peptic ulcer, gastritis), hepar, dan kardio-renal (GGA). Pada pasien OA yang mempunyai riwayat gangguan gastrointestinal misalnya peptic ulcer, harus diberikan PPI atau H₂ blocker atau sukralfat untuk melindungi mukosa lambung. Selain itu untuk mengurangi efek toksik NSAID, dapat juga menyarankan pasien untuk minum banyak air putih dan memakan obat setelah makan. Pada pasien OA dengan gangguan hepar maupun kardio-renal, sebaiknya dosis obat di kurangi untuk mengurangi efek toksiknya

2. Analgesik Topikal

1. NSAID topikal harus dipertimbangkan untuk meredakan nyeri sebagai tambahan dari terapi inti untuk penderita OA tangan dan lutut.
2. NSAID topikal dan atau paracetamol harus dipertimbangkan sebelum pemberian NSAID oral, COX 2 inhibitor atau opioid.
3. Capsaicin topikal harus dipertimbangkan sebagai terapi tambahan untuk OA tangan dan lutut

3. Chondroprotective Agent

Chondroprotective Agent adalah obat – obatan yang dapat menjaga atau merangsang perbaikan dari kartilago pada pasien OA. Obat – obatan yang termasuk dalam kelompok obat ini adalah : tetrasiklin, asam hialuronat, kondroitin sulfat, glikosaminoglikan, vitamin C, dan sebagainya.

4. Injeksi Intra-artikular

1. Injeksi kortikosteroid intraartikular dapat di rekomendasikan sebagai terapi tambahan untuk meredakan nyeri sedang sampai berat.
2. Injeksi intraartikular hyaluronan tidak direkomendasikan sebagai terapi utama OA

Terapi pembedahan

Terapi ini diberikan apabila terapi farmakologis tidak berhasil untuk mengurangi rasa sakit dan juga untuk melakukan koreksi apabila terjadi deformitas sendi yang mengganggu aktivitas sehari – hari.